Modèle HMO Suisse

Médecin portant une blouse blanche, des stylos dans la poche de poitrine et un stéthoscope autour du cou.
Médecin portant une blouse blanche, des stylos dans la poche de poitrine et un stéthoscope autour du cou.

Le modèle HMO fait partie des régimes spéciaux d’assurance permettant de réduire sa prime maladie. L’assurance de base suisse est régie par la loi LAMal de 1994, et garantit aux assurés la même couverture, peu importe la caisse maladie choisie. Mais qu’est-ce qui distingue le modèle HMO du modèle traditionnel d’assurance ?

 

C’est quoi le modèle HMO ?

L’assurance LAMal suisse permet de couvrir les besoins principaux des affiliés, en cas d’accident, de maladie et de maternité.
 
Il existe deux types de systèmes, auxquels les assurés peuvent s’affilier librement :

  • Le modèle traditionnel : les assurés bénéficient du principe légal du libre choix du médecin.
  • Les modèles spéciaux : déclinés sous différentes formules, les modèles spéciaux ou alternatifs permettent aux assurés de faire des économies sur leur prime maladie, dès lors que ceux-ci s’affilient à un système de renonciation au libre choix du médecin.
     

En pratique, les prestations offertes par les assureurs sont les mêmes, peu importe que l’assuré soit affilié au modèle traditionnel, ou à un modèle alternatif. La différence réside dans les modalités de prise en charge par le médecin. En effet, les modèles spéciaux imposent des restrictions en matière de prestation de service, notamment concernant le libre choix du médecin.

 

Comment fonctionne le Modèle HMO ?


HMO, ça veut dire Health Maintenance Organization. En bref, le modèle HMO consiste en un réseau de médecins, regroupés dans un centre HMO, qui peuvent être des généralistes et des spécialistes. L’assuré qui s’est affilié au modèle d’assurance HMO s’engage à consulter en premier lieu son médecin du cabinet HMO, également appelé Gatekeeper.
 
Si ce dernier considère qu’il est nécessaire de consulter un spécialiste, alors il envoie son patient vers un autre médecin du centre HMO, voire un médecin extérieur si le cabinet ne dispose pas de représentants de cette spécialité. Cette disposition n’est cependant pas valable pour les consultations d’urgence à l’hôpital, mais également concernant les domaines d’ophtalmologie et de gynécologie.
 
Au niveau du fonctionnement, le médecin HMO perçoit une somme mensuelle en échange des soins qu’il prodigue aux assurés. Cette somme forfaitaire est sensée couvrir toutes les prestations du patient au sein du centre, et même à l’extérieur si cela s’avère nécessaire. Le centre HMO est ainsi responsable du contrôle des finances du cabinet.


Quels sont les avantages du modèle HMO ?

Ce modèle comporte des avantages financiers importants pour les assurés. En effet, en optant pour le réseau HMO, l’affilié est dispensé de toute franchise et quote-part dans le financement de ses soins. De plus, il bénéficie d’un rabais des primes maladie, pouvant aller jusqu’à -25% ! C’est un modèle qui s’avère en pratique très intéressant au niveau financier, sachant que dans les faits les assurés bénéficient des mêmes soins et de la même couverture que les assurés du modèle traditionnel.
 
Ce modèle n’exclut pas la possibilité de résilier son assurance-maladie, en respectant bien les délais de préavis imposés par la loi fédérale LAmal. Il est également admis la possibilité de changer de médecin HMO, en veillant à bien respecter les conditions générales d’assurance de votre contrat. Car cette formalité est soumise à une procédure prévue contractuellement.

 

Le modèle HMO vous intéresse ?

C’est un système alternatif qui permet de baisser considérablement le prix de votre assurance, tout en garantissant les mêmes prestations que le système classique. Attention de s’assurer cependant qu’il correspond bien à vos habitudes et votre mode de vie, afin que la renonciation au libre choix du médecin ne sera pas trop contraignante pour vous.
 
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Modèle du médecin de famille
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Augmentation de la franchise
Suspension de la couverture accident
Suspension en cas de service militaire de longue durée
Deuxième avis du médecin-conseil de l’assurance-maladie avant de subir une opération définie
Contribution des cantons
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